““天下第一痛”，该如何管理”
基于病例的学习（CaseBasedLearning,CBL或者CaseBasedDiscussion,CBD）是目前国外临床医生学习和培训的主要方式之一。基于一个真实或模拟的病例，逐步给出患者的问诊、查体、检查等信息，通过问题启迪医生思考，来训练临床思维能力及掌握相关临床知识。
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引子
骤发、骤停、像刀割、像电钻、毕生所经历的最厉害、最难忍的脸疼，这就是被称为“天下第一痛”的三叉神经痛。
国内统计发病率人/10万，女略多于男，多数发病年龄40岁以上，高峰年龄48到59岁。
作为一种比较常见的颅神经疾病，基层全科医生掌握如何鉴别和管理三叉神经痛，不仅是提高个人诊疗水平的需要，同样也是饱受痛苦折磨的患者的需求。
本病例来自澳大利亚全科协会Check杂志，讲述基层全科医生如何管理面部疼痛患者。
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病例资料和问题
患者基本信息：
简阿姨现年76岁，最近四周右侧颧骨区域疼痛难忍。疼痛辐射到右侧上颌。这让她感觉特别痛苦。
她现在每天服用10毫克的瑞舒伐他汀治疗血脂异常和2.5毫克雷米普利治疗高血压。
问题1:对于简阿姨的口面部疼痛，可能的鉴别诊断都有什么？
问题2:在诊断口面部疼痛时，要了解哪些重要的疼痛病史信息？
补充信息：
简阿姨说她的口面疼痛是间歇性的，最多可持续30秒，疼痛强度是10/10，锐痛和刺痛。吃饭、说话、喝水和刷牙都可触发。紧接着疼痛发作结束后，同样的刺激似乎不再引起疼痛了。扑热息痛和非甾体消炎药对缓解疼痛无效，但还并没影响她的睡眠。她认为疼痛可能来自右上磨牙。
问诊期间，你注意到简阿姨经历了一次疼痛发作，并注意到她的面部肌肉因疼痛而不自主的扭曲、无法说话。每次发作后她的疼痛都会完全缓解。
但疼痛发作越来越频繁，简阿姨感到非常焦虑。
问题3:你会考虑什么诊断？
补充信息：
你用白光进行了一次全面的口腔检查。口腔粘膜无明显病变。右上颌第二磨牙是该区域中唯一的牙齿，它在下颌牙弓中没有对应的磨牙。牙齿经重度修复，颊沟周围没有发红或肿胀，但有触痛。颅神经检查正常。由于简阿姨不发烧，且没有全身感染的迹象，你决定不使用抗生素。
因为你不能完全排除牙源性疼痛，所以你推荐她去看牙医。
问题4:牙医会怎么做才能给出诊断？
补充信息：
简阿姨三周后回来看你。
牙医没能确认右上颌磨牙是否是疼痛的来源。但极度痛苦的简阿姨坚持认为是牙齿的原因，并要求拔牙。经局部麻醉后拔牙成功，没有任何意外。
然而，简阿姨严重的阵发性疼痛仍然不停发作。经检查，拔牙槽愈合良好，无牙槽骨炎或感染迹象。
简阿姨现在说，吹到脸上的冷气和洗脸都会触发疼痛，她用手指指着她右脸颊上一块区域，但不敢碰。
问题5:根据这些信息，你的诊断是什么？
问题6:应该进行哪些进一步的调查或评估？
补充信息：
简阿姨接受了三叉神经、颅底和大脑的磁共振成像(MRI)。检查提示右小脑上动脉环有明显的神经血管压迫，其局部凹陷并使右侧三叉神经的脑池段在其根部入口点的正前方发生侧向移位。未显示其他明显的颅内异常。
问题7:你将如何处理简阿姨的疼痛？需要哪些监控？
问题8:简阿姨的预后如何？
问题9:还有其它治疗选择吗？
总结：
三叉神经痛是一种不常见的口面部疼痛疾病，可被误诊为牙源性疼痛，误诊可能会延误治疗。全科医生的角色是开始疼痛治疗，并迅速转诊到适当的专家(如口腔内科、神经病学、神经外科)，以帮助诊断，处理顽固病例或外科治疗方案。
考虑到疼痛的严重性、生活质量的巨大影响，情绪变化、自杀念头和药物*性的风险，全科医生是患者的治疗团队中必不可少的一部分。
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