围麻醉期突发高血压危象的发生情况及危害
围麻醉期高血压危象，指围术期包括术前、术中、术后发生的高血压急症和高血压亚急症。高血压急症，是指短期内血压严重升高（血压/mmHg）并导致急性靶器官损害，如主动脉夹层、心力衰竭、视盘水肿及脑卒中等。
高血压急症的诊断没有具体的血压标准，但多数有靶器官损害的患者其舒张压均在~mmHg以上。这类患者需要在严密监护下使用静脉降压药物，以避免出现进行性和长期的靶器官损害或呈不可逆性损害。
高血压亚急症则指虽有严重的高血压但没有靶器官损害的依据。所以广义的围麻醉期高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症；狭义的高血压危象等同于高血压急症。Gudbrandsson曾报道，在万高血压患者中，高血压危象发病率低于1%。但高血压危象的预后是凶险的，在静脉内降压药物问世前，1年存活率仅20%，5年存活率仅1%，但近年来由于静脉内降压药物的广泛应用及强化了血压控制和随访观察，高血压危象10年存活率达到了70%以上。
高血压危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视物模糊等严重症状，以及伴有动脉痉挛（椎-基底动脉、颈内动脉、视网膜动脉、冠状动脉等）累及相应的靶器官缺血症状。
围麻醉期高血压表现为小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。可以出现严重危及生命的血压升高，需要做紧急处理，主要表现在心、脑、肾血管病急性阶段，例如脑出血、蛛网膜下隙出血、缺血性脑梗死、急性左心室心力衰竭、心绞痛、急性主动脉夹层和急、慢性肾衰竭等情况。
高血压危象对心血管系统的影响：高血压危象中心绞痛和心肌梗死的发生率为正常人的5倍，合并缺血性心衰病发生率及病死率更高，主要原因是：
①高血压使患者冠状动脉血流储备能力降低，冠状动脉细小分支血管壁增厚，胶原纤维积聚；
②高血压所致心肌肥厚易致心肌相对缺血；
③高血压增加心肌需氧，易产生冠状动脉供血不足。高血压危象发生时，围术期冠状动脉的储备能力已经下降，而心肌氧供高度依赖于冠状动脉的灌注压，有心肌氧需明显增加，容易发生心肌缺血，给患者带来更严重的后果。此外，围术期血压波动还可以导致主动脉破裂、主动脉夹层分离、动脉吻合口撕裂和急性左侧心力衰竭等严重并发症出现。
高血压危象对脑功能的影响：高血压危象增加腔隙性脑梗死的发生率，严重高血压可因为脑小动脉急剧痉挛和硬化使毛细血管壁缺血，通透性增加而致急性脑水肿。高血压时脑血流自身调节功能虽仍起作用，但调节机制中其上、下限均有改变。正常情况下，平均血压较低时可保持一定的脑血流量，但高血压患者则需要更高的血压才能够维持相同的脑血流。因此，围术期血压波动更容易导致脑缺血、颅内出血和高血压脑病的发生。
高血压危象对肾功能的影响：高血压使肾小动脉痉挛、硬化、狭窄，肾血流减少，肾小球滤过率降低，肾小球纤维化和玻璃样变性致肾单位萎缩，重则导致肾功能障碍，而围术期高血压更会加重肾功能损害。高血压与肾脏病变互为因果，长期持续高血压可致肾功能障碍，而肾功能障碍也可造成高血压，形成恶性循环。
围麻醉期突发高血压危象的原因分析
围麻醉期高血压危象常见原因及诱因包括：合并原发性高血压患者术前准备不充分，血压控制不好匆忙手术；紧张、焦虑、恐惧等对手术与麻醉的情绪反应导致交感神经兴奋性增加，儿茶酚胺类介质释放增多，小动脉收缩，外周血管阻力增加，血压进一步升高；麻醉过浅；各种疼痛刺激；高碳酸血症、低氧血症等刺激均可致血压升高，心率增快；浅麻醉下喉镜窥视，以及气管插管是诱导期血压增高的最常见原因；苏醒期躁动；气管导管拔管以及气管内吸引；输液过量；某些药物（如肾上腺素浸润）和反射（如颅内高压）；急性尿潴留；寒冷与低温；术后咳嗽或恶心、呕吐；止血带充气后患肢疼痛；术后伤口疼痛等。
围麻醉期突发高血压危象的应对策略
及时正确处理围麻醉期高血压危象十分重要，可在短时间内使病情缓解，预防进行性或不可逆性靶器官损害，降低死亡率。
围麻醉期高血压危象治疗原则：针对围麻醉期高血压危象的诱因及相关因素做积极的预防性的有针对性的处理，必要时应用静脉药物降低血压。
(一)针对性的处理
术前处理包括应详细询问病史，了解血压的变化情况，服用降压药物的品种、剂量、以及效果，有无心绞痛及其他并发症病史，并做心电图、超声心动图及胸部X线等检查。特别对心电图显示心肌缺血、左心室肥厚的高危患者更应给予充分重视。
对于择期手术患者的降压目标：中、青年患者应控制在正常血压水平，老年患者降压至/90mmHg为宜。对合并高血压需急诊手术的患者，应在术前准备的同时适当地控制血压，可在严密监测下进行控制性降压，调整血压至/90mmHg左右。降压药物，应服用至手术当天。
术中处理包括术前经治疗后达到降压目标的患者，术后继续服用降压药，并充分镇静。术中密切观察血压变化。血压升高超过基础血压25%~30%时应该给予处理。血压低于允许下限，可用小剂量血管活性药物处理。椎管内麻醉较全麻易引起血压波动，尤以蛛网膜下隙阻滞更为明显。下肢、会阴部短小手术采用蛛网膜下隙阻滞时，要注意血容量补充，避免血压过度下降。硬膜外麻醉时控制好麻醉平面，阻滞平面广也可引起血压严重下降。同时加强容量监测，合理补充液体和合理使用血管活性药。应注意术中尽量减少对腹膜及肠管的刺激，以免因迷走神经张力过高，引起血压波动过大。气管插管全身麻醉安全有效，同时氧供充分。血压波动缓和，适用于大手术及缺血性心脏病患者。插管前用利多卡因咽喉部表面麻醉，可减少气管插管引起的心血管反应。选择神经阻滞需谨慎，首先阻滞须完全，并配以适当的镇静，避免因情绪紧张或镇痛不完善而血压急剧升高。尤其是甲状腺手术选择颈从阻滞时，更易引发高血压。因此，重度高血压患者不宜选择颈丛阻滞。轻、中度高血压患者选择颈丛阻滞时，可同时用咪达唑仑静脉辅助麻醉。咪达唑仑用量宜控制在0.~0.05mg/(kg·h)，同时密切观察呼吸，以免发生呼吸抑制。颅脑手术血压突然升高，可能使颅内压升高或增加动脉瘤破裂的危险性，全麻诱导后用0.25%布比卡因进行颅骨局部注射，可以消除头部针刺感引发的血压和心率反应，且无须增加全麻用药或血管扩张药。
术后处理包括术后应针对不同诱因进行处理，注意充分镇痛，常用阿片类药物如吗啡、芬太尼，解热镇痛药及曲马多等镇痛药，减少因疼痛引起的血压升高。吸氧可改善微循环氧供，减少心脏负荷。同时要注意补液速度及总量，对于因补液量过多致血压升高者，可给予利尿药治疗。术后要继续抗高血压药物治疗，尽早开始口服降压治疗。对于需要禁食、不能口服降血压药的患者可使用静脉降血压药物治疗。
(二)降压药选择与应用
1.艾司洛尔是超短效高度选择性β1肾上腺素能受体拮抗药，静脉注射后60s内起效，作用持续时间10~20min，该药通过红细胞酯酶酯化而快速水解，其代谢不受肝、肾功能影响。微克/kg缓慢静脉推入，大于1min；25~50微克/(kg·min)持续静脉滴注，最大剂量微克/(kg·min)。主要不良反应有恶心、面部潮红、一度房室传导阻滞、注射部位疼痛等。
2.地尔硫?为非二氢吡啶类钙通道阻滞药，降压同时具有改善冠状动脉血流量和控制快速性室上性心律失常作用。配制成50mg/ml浓度，以每小时5~15mg速率静脉滴注，根据血压变化调整速率。地尔硫?主要用于高血压危象或急性冠状动脉综合征。不良反应有头痛、面部潮红等。
3.尼卡地平是第二代二氢吡啶类钙通道阻滞药，它具有高度血管选择性和显著的脑血管及冠状血管扩张作用。尤其适用于伴有心脏和大脑缺血的高血压危象患者。静脉注射后起效时间5~15min，作用持续时间4~6h。起始剂量5mg/h，每5分钟增加2.5mg/h，最大剂量15mg/h。两个多中心前瞻性随机对照研究证实，在严重的手术后高血压患者治疗中，尼卡地平与硝普钠降压作用相当。尼卡地平的主要不良反应有反射性心动过速、头痛、头晕、面色潮红、恶心及水肿等。
4.硝酸甘油主要作用是扩张静脉和减少心脏的前负荷和心排血量。起始剂量5微克/min.最大剂量微克/min。起效时间2~5分钟，作用持续时间5~10分钟。主要不良反应有头痛、头晕和心动过速。
5.硝普钠能够有效地扩张动脉和静脉，减轻心脏的前后负荷。硝普钠作用强效而迅速，在静脉用药后数秒钟之内发挥效应，作用持续1~2分钟，血浆半衰期3~4分钟，停止用药后，血压即刻上升，在1~10分钟内血压将恢复至用药前水平。起始剂量0.5微克/(kg·min)，最大剂量为2微克/(kg·min)。
硝普钠对光敏感，故在用药期间应避光操作，以防止药物的降解。硝普钠能减少脑血流。此外，临床和实验均证实其增加颅内压，故不宜应用于高血压脑病或脑血管意外患者。在冠状动脉疾病，硝普钠能够显著地减少后负荷，从而减少冠状动脉血流（冠状动脉窃血现象）。在一项大规模随机对照研究中，在急性心肌梗死后早期数小时内静脉输注硝普钠，在13周时治疗组较对照组病死率增加(24.2%和12.7%)。硝普钠在临床应用中最大局限性是致死性的氰化物或硫氰酸盐*性反应。氰化物在肝脏中代谢生成硫氰酸盐，后者大部分经肾脏排泄，其*性是氰化物1/。氰化物中*的主要临床表现有头痛、恶心、呕吐、面色潮红、精神症状（烦躁不安、胡言乱语、幻觉）、肌肉抽搐、昏迷及无法解释的心搏骤停等。氯化物中*易发生于高剂量[2微克/(kg·min)]、长时间输注(24~48h)和肝肾功能不全的患者。鉴于硝普钠潜在严重*性反应，故建议在其他静脉用抗高血压药物治疗无效时，才考虑应用硝普钠。
6.拉贝洛尔兼有α1和β肾上腺素能受体拮抗药。α/β阻滞作用为1:7。其静脉注射后2~5分钟起效，达峰时间5~15分钟，作用持续时间2~4小时。其在肝脏中与葡糖苷酸结合后失活。首剂20mg静脉注射，必要时间隔10分钟后20~80mg静脉注射，然后2mg/min静脉滴注，24小时最大剂量mg。其主要不良反应有低血压、头晕、恶心及呕吐、感觉异常、头皮麻木感、支气管哮喘等。
7.酚妥拉明是一种a肾上腺素受体拮抗药。常用剂量为1~5mg。最大剂量为15mg。静脉注射后即刻起效，作用持续15分钟，必要时连续静脉滴注。主要不良反应有面色潮红、心动过速，心绞痛、头晕、恶心与呕吐等。
8.非诺多泮是一种选择性外周多巴胺受体1拮抗药，除能扩张外周血管外，还增加肾血流和促进利尿排钠，改善肾脏的肌酐清除率。适用于肾功能受损的高血压急症患者。非诺多泮在肝脏中代谢，但不需要细胞色素P的参与。起效时间5分钟，达峰时间15分钟，作用持续时间30~60分钟，起始剂量0.1微克/(kg·min)，逐渐增加剂量，最大静脉输注剂量1.6微克/(kg·min)。与硝普钠相比较，其起效和作用时间持久，而且无*性代谢产物。其主要不良作用为恶心、头痛、面色潮红等。
小儿高血压危象的治疗原则是立即消除诱因，采取降压治疗将血压尽快降低到安全水平，预防进行性或不可逆性靶器官损害，但血压降到安全范围应放慢速率，防止血压下降过快或过度引起的局部或全身灌注不足。小儿高血压危象治疗无论应用何种降血压药，都应注意降压速率不宜过快，应逐渐降压，目的是要保证心、脑、肾等重要器官的供血。降血压同时需积极控制惊厥、降低颅内压，改善心肾功能，调节水电解质平衡。还需积极寻找病因，儿童期严重高血压多为继发性高血压，儿童高血压危象的常见病因为肾小球肾炎、肾炎型肾病等肾实质疾病和肾动脉狭窄等肾血管病。
围麻醉期突发高血压危象的思考
在手术前，患者情绪是影响血压的一个主要因素，应该安抚患者情绪，使患者可以配合治疗，将血压控制在正常范围内。要求患者卸下心理包袱，也应该根据患者的身体状况给予一定量的镇静药稳定情绪。权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性，如原发疾病为危及生命的紧急状态，则血压高低不应成为立即麻醉手术的障碍。反之，如手术并非紧急，而血压严重高于正常，出现高血压危象，则应先行控制血压，然后再决定是否手术。对于高血压患者，手术前首先应通过全面检查明确是原发性高血压，还是继发性高血压，特别要警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤。因为未诊断出嗜铬细胞瘤患者行简单的手术，术中也可因高血压危象的出现而致死。术前最好能纠正血容量不足，贫血、营养不良、电解质紊乱和酸碱失衡。
其次，在麻醉过程中必须要实现全面有效的血压管理。高血压患者的血压波动情况会影响手术效果甚至危及生命，在手术过程中保证病人的血压处于合理范围是手术中的关键。高血压患者在手术过程中出现严重的血压波动现象，其主要原因在于治疗高血压的过程中存在不规范用药现象，降压药和麻醉药相互作用导致血压剧烈波动，甚至出现脑卒中或心力衰竭等并发症。
麻醉医师要熟悉和了解手术方法、步骤，这有助于麻醉的选择、麻醉深度的调控，以及麻醉的处理和麻醉方法，并配合手术要求，掌握合适的麻醉深度。要时刻
