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面部衰老的最主要表现就是皮肤外观的改变。多种内、外因素均可导致皮肤老化，即皮肤质地改变、骨吸收、脂肪组织的丢失以及由于面部肌肉不断运动所产生的皱纹。注射美容用肉*杆菌素是治疗动力性皱纹的良方。
作为独一无二的市场可售药物，肉*杆菌素越来越受欢迎，除了用于起初被批准的除皱范围，还广泛用于面部其他皱纹的处理及治疗l。自从人们发现它的除皱作用，在美国，注射肉*杆菌素就成为男性和女性首选的微创美容疗法，仅年就有多万例，相比年增加了%。
肉*杆菌素通过抑制横纹肌纤维神经肌接头的乙酰胆碱递质释放而发挥作用。这种具有选择性的可逆性化学神经阻断可导致肌肉活动暂时性消失。肉*杆菌素并不损害神经也不会影响乙酰胆碱的产生。注射肉*杆菌素大约2~4天后肌肉活动减弱，7~10天肌肉神经阻滞达最高峰。终端神经末梢会随时间恢复，所以这种效应是暂时的。
在肌肉中注射适量的肉*杆菌素之后，能暂时解决面部皮肤衰老问题。根据本文作者的经验，反复治疗会导致某种程度的肌肉萎缩。因此，后续治疗可能要求间隔长、*素少。但是，在治疗神经系统疾病的患者身上注射~U剂量会产生抵抗力，所以目前的担忧是进行重复美容的患者体内可能产生中和性抗体。
临床医生关于面部解剖学的专业知识及患者恰当的选择是注射肉*杆菌素达到美容效果的最重要因素。在最初的咨询中，医生必须意识到，患者对于肉*杆菌素治疗所能达到的效果应抱有现实期望。一些先前在眉间和上面部治疗成功的患者，常愿意在面部的其他部位，尤其是下面部及颈部注射肉*杆菌素。肉*杆菌素的临床效果与其剂量息息相关，治疗需根据患者的不同情况进行调整。在拟定关于面部高动力性皱纹的肉*杆菌素治疗方案时，最初评估应考虑到以上几点。
手术步骤1、上面部的治疗
美容用肉*杆菌素已证实是一种安全、有效的去除上面部皱纹的疗法。在这一领域已进行了大量肉*杆菌素美容实验。眉间皱纹、抬头纹、鱼尾纹都是上面部最常见的老化表现。随着肉*杆菌素在上面部的成功运用，外科医生已经开始将这一疗法拓展到面部的其他区域回。但是美国食品药物管理局只批准肉*杆菌素用于眉间皱纹的治疗。
眉间皱纹（川字纹）
皮下的降眉间肌、皱眉肌及抑皱眉肌的活动都是产生眉间皱纹的原因。这些肌肉的过度活动产生了不受欢迎的面部外观，即衰老、疲惫和沮丧。降眉间肌是一种薄、窄的额部降肌。一经收缩，将拉动眉毛内侧向下移动，在鼻梁上方形成横纹。注射此处时应靠近中心线，且稍靠近鼻根处。皱眉肌的收缩向内、向下牵拉眼眉，使眼眉向下、向中间移动。皱眉肌重复性收缩产生眉间垂直皱褶。皱眉肌有两种完全不同的形式，一种是短锥状，位于眼眶边缘（图71.1A），另一种则成长窄状，从眼眶延伸至眉心甚至超过此处（图71.1B）。肉*杆菌素治疗皱眉肌应遵循肌肉各自的解剖学特点。抑皱眉肌是一种额降肌，并认为是眼轮匝肌的一部分。明白这些部位的特点之后才能使肉*杆菌素准确注射并使肌肉失活。治疗开始前应注意眉间复合体的一些因素。男、女性的一些生理特征如眉弓、眼眉的不对称性、眉降度及眉间肌肉质量都有所不同。男性的肌肉质量较好，所以想要达到预期的效果就要使用更高剂量的肉*杆菌素，即60~80U。而对于女性，通常30~40U的剂量就足够产生令人满意的效果。注射技术因医生而异。医院运用了如下技巧：
·消*后，患者颏部向下且头部略低于医生的头部，于两眉连线的中点下方给降眉间肌注射5~10U肉*杆菌素。
·接下来，在内毗的肉阜处给皱眉肌注射5U肉*杆菌素，注意，注射点在眼眶之上。建议将非惯用手置于眼眶边缘，避免注入眼眶内。
·最后，在前注射点之上1cm处注射5U，在眶上切迹连线与瞳间线交点上方1cm注射3~5U。在对侧重复上述操作以达到平衡的效果（图71.2）。
图71.1A，短方皱眉肌形状。B，宽平皱眉肌形状。
（FromCarruthersA，CarruthersJ，eds.Procedur-esincosmeticdermatology，2ndedn.Botulinumtoxin.London:SaundersElsevier，8.）
图71.2A眉间皱纹注射部位
抬头纹
额肌的主要功能是抬起眉毛。在临床功能上有两种模式。最常见的形状是一个连续的宽带状（图71.3A）。长期的皱眉就产生了连续的横向皱纹。第二种模式在临床上并不十分常见，中间的隔断将其分为两条宽带，额肌抬起眉毛时形成侧前额皱纹（图71.3B）。治疗抬头纹时需小心谨慎，而且只有在眉间复合体成功治疗后且没有因为额肌活动过度而出现代偿反应即前额下垂症时才能实施。额肌过度衰弱会恶化前额下垂症而且会导致额头降低，从而使额头在正常位置的患者出现愤怒或好斗的表情，这是不希望出现的。在对应的降肌给予适当治疗，这种情况就可以避免。对额头高度进行仔细评估后必须用保守方法轻微地减弱额肌的运动，即以1.5cm间隔平均分布5个点小剂量注射2~3U。而注射点必须保持在额头上（图71.4）。额头较低或上脸下垂的患者很难对前额皱纹进行治疗，因为如果额肌接受治疗他们的眼睑将下降到妨碍视线的程度。相反，对这些患者进行额降肌注射却非常有效。
图71.3A，具有两腹的额肌。B，最常见额肌：单一宽带状（选自同图71.1）。
图71.4抬头纹注射部位。
抬高额头
额头的形状、高度和位置由降肌和升肌之间微妙的相互作用所决定。不同患者的额头构成也有所不同。负责额头运动的肌肉包括额肌（额升肌）、降眉间肌、眼轮匝肌和皱眉肌（额降肌）。如果注射适当，肉*杆菌素能够抬高额头。对于女性患者它可用于构建漂亮的眉毛并治疗额头不对称问题。许多临床医师观察到，单纯治疗眉间复合体（如上所述）也对抬高额头有一定的作用。有人认为，这是由于A型肉*杆菌素注射到额肌纤维后导致额肌部分失活，并增加肌肉的静息张力所致口。此外，肉*杆菌素可以在眼轮匝肌具体点注射以提高额侧面，使眼睛变大，看起来更年轻。这就需要在眉尾眼眶上方约1.5cm处注射1~2U肉*杆菌*素（图71.5）。
图71.5鱼尾纹及眉尾纹的注射部位。
鱼尾纹
我们称在外眦部显露出来的呈扇形分布的皱纹为鱼尾纹。这些皱纹是由眼轮匝肌，对于个别患者是由额大肌，经常性收缩所引起的。由于某些患者的鱼尾纹在外眦部是上下平均分布的，因此，仔细检查患者的鱼尾纹应先于全面治疗。对于某些患者，鱼尾纹主要出现在外眦以下。对于轻至中度深层鱼尾纹患者，注射肉*杆菌素可以显著减少此纹，主要是通过短暂地削弱外侧眼轮匝肌的活性。一般而言，当患者大笑时，在眶外侧缘可确定3个注射部位，每个部位注射2~5U肉*杆菌素。重要的一点是要在患者不笑时注射，因为微笑会使*素传播到身体同侧的额肌而引起上唇下垂。一定要在额弓以上注射。首次注射应在皱纹最密集处的正中央。第二、第三个注射点应分别在第一个注射点上、下约1~1.5cm处。除了这三个注射点外，还应在瞳孔中轴以下的眼轮匝肌处注射2~4U肉*杆菌素用于增大眼睛（图71.5）。
尤其要记住的是：在给患者眼睑下方注射肉*杆菌素之前应做一项快速检测，目的是检测皮肤的收缩性。因为对于有下眼睑迟发反应的患者，当*素使眼部肌肉活性变差时，其注射侧眼睛会发生眼睑外翻。治疗这一区域时经常会出现瘀斑，因而建议在治疗每侧眼睛后均使用冰敷。
2、中面部和下面部的治疗
对普通医生来说，中面部复杂的肌肉组织是解剖学领域的一大挑战。只有经验丰富的医生才可以用肉*杆菌素对这些区域进行治疗。肉*杆菌素可以作用于治疗唇部皱纹、非对称笑容、唇歪、露龈笑等病症。中面部肌肉是由额大肌、额小肌、上唇举肌、提上唇鼻翼肌、提口角肌、笑肌、鼻肌和降鼻中隔肌组成的。只有在因面部的神经功能紊乱或偏侧面肌痉挛而使面部表现出不对称时才使用额大肌治疗法。如果治疗过度，可能会发生严重的口角下垂。用肉*杆菌素治疗提上唇肌可以拉平鼻唇沟并且防止微笑时上嘴唇提高。这种肌肉治疗法仅针对面部不对称。对提上唇鼻翼肌的去神经操作极具挑战性，这块肌肉的功能是通过大幅度收缩产生斜线（通常被称做“bunnyline”）。
另外，对于一些患者，这块肌肉可产生夸张的龈笑或“露龈笑”。注射药物之前，当患者微笑时，可以感觉到这块肌肉在收缩。每块提上唇鼻翼肌注射2~4U肉*杆菌素，可以对这些状况进行改善。但切记，不要将药物注射到周围的其他肌肉上，以防止产生不对称的笑容。除此之外，如果肉*杆菌素转移到口轮匝肌，将使患者无法缩拢唇部。
为减少口周细小皱纹，可在唇红边缘上方2~3mm处的口轮匝肌表面纤维内注入肉*杆菌素，注入量为0.5~1U，注射点位有6个。下嘴唇的处理方法同上，但只有4个注射点（图71.6）。在降口角肌的最低处，即鼻两侧鼻唇沟的假想沿线分别注入2~4U肉*杆菌素用于提升嘴角。通常在鼻唇沟延长线和下颌角的交点上方1cm处操作（图71.7）。很多患者意识到他们的颏部皮肤纹理随着表情的不同而改变。在颏中部下方注入5~10U肉*菌*素有助于使凹陷的地方变平滑（图71.8）。但操作时应小心，避免将药物注射到降下唇肌。
图71.6口周纹注射部位。
图71.7提高口角注射部位。
图71.8颏肌单一注射位点。
3、颈部的治疗
全面了解面部下方复杂的解剖学知识是产生有效治疗结果的一个必要因素。这一过程是为经验丰富的医生所写的。他们熟悉面部下方和颈部的主缩肌、拮抗肌及其收缩力。医生必须清楚A型肉*杆菌素在颈部的给药剂量不同于面部上方，也必须明白定位和注射技术对于安全性和最佳结果是非常重要的。与胸锁乳突肌重叠的颈阔肌是一块平坦宽阔的表浅肌肉，人们通常认为它是浅表肌肉腱膜系统中相对不重要的部分。两片源自上胸部相对独立的颈阔肌与覆盖在三角肌和胸大肌上的筋膜相连接。该肌肉较靠近前正中线，最终通过纤维与咬肌、降鼻翼肌、颏肌、笑肌和轮匝肌相交叉。正中的颈阔肌纤维结构和厚度都有所不同，并且导致颈部衰老。颈阔肌的主要变化分为I、Ⅱ、Ⅲ三类（图71.9）。约75%患者为I类变化，即肌肉中间纤维在颏下区约1~2cm处分离。
15%患者呈现Ⅱ类变化，即全部颏区被颈阔肌覆盖，并且肌肉交叉点与甲状软骨在同一水平上。不到10%患者为Ⅲ类变化，即颈阔肌没有交叉而导致两块肌肉独立工作。
图71.9解剖分型A，正中纤维在舌骨上区分开，在颏下与对侧纤维重叠（75%患者属于此类）；B，正中纤维在甲状软骨水平处交叉，颏下区呈单一肌层覆盖状（15%患者属于此类）；C，纤维并不交叉，各自伸向颏部（10%患者属于此类）（选自同图71.1）。
肉*杆菌素也可以有效治疗颈阔肌束带机能亢进。这个过程不需要麻醉。为了更好地观察颈阔肌束带，要求患者通过强有力的咬齿和降低嘴角来收缩颈前部。这种表情会加重颈阔肌束带。临床医生用另一只手的拇指和食指夹住束带（图71.10）。间隔1~1.5cm给每根束带注射，从颏部到下颈部分3~4次，每次注射3~10U（图71.11）。较细束带所需总剂量为15~20U，而较粗束带所需要的剂量则高达30U。为颈阔肌注射U也是非常普遍的。但须明白剂量越大，副作用就越多，如胸锁乳突肌无力和吞咽困难会随之增加。有经验的医生会识别注射时颈阔肌束带的阻力并选择合适的剂量。颈部横向皱纹，通常称为项链线，可通过皮内注射有效改善，间隔为1cm，剂量为1~2U。
图71.10颈部注射肉*杆菌素美容方法。
图71.11提升颈部肌肤的注射位点。
术后护理
对于肉*杆菌素注射一般无须特殊的术后护理。术后至少3~4小时不要动注射部位。揉捏注射部位可能会使肉*杆菌素转移到其他无须注射的部位。建议在治疗结束后4~6小时内反复不间断地收缩治疗部位。已经发现这样能促进靶肌肉更好地吸收*素。
并发症
大多数注射肉*杆菌素的并发症是暂时的，几周后会自然消退。主要不良反应包括擦伤、疼痛、敏感、轻微红斑、肿胀及炎症，这些都是由注射时穿刺皮肤所引起的。建议使用冰敷以减少注射中的疼痛和擦伤。很有必要告知患者这些轻微的并发症并不是由注射*素所引起的。全身性并发症非常罕见。目前，还没有关于使用美容性肉*杆菌素治疗面部衰老的严重全身性不良反应的报道。上面部最常见的局部并发症是额头下垂或不对称、苦笑面容、眼睑下垂及面部无表情。可能在眼周出现的最常见的不良反应有下眼睑萎缩、瘀斑、眼睛干涩、复视、眼睑下垂、味觉障碍和眉毛下垂。正确的注射技术可以避免这些。可使用0.5%安可乐定（Lopidine，AlconLabsFortWorth，TX）、奈甲唑啉和2.5%脱氧肾上腺素来避免眼睑下垂0。只有对经验丰富的临床医生才推荐使用肉*杆菌素对中、下面部进行治疗。
嘴唇或口角下垂及不对称性笑容是短暂的不良反应，通常出现在某部位大量注射这种*素时。口周部位必须表层注射以防止出现嘴唇内翻和（或）外翻、嘴唇下垂、垂涎及口部闭锁不全（可能影响发音）。下面部最常见的并发症是由注射剂量不足或注射到错误的肌肉上所引起的，因此，了解下面部复杂的肌肉组织结构至关重要。除注射颈阔肌所引起的常见不适外，其他的不良反应还有颈部无力、颈部不适感、肌肉疼痛、卧位时抬头困难及轻度头痛。大多数报道过的严重副作用与技术有关，例如注射剂量过大、位置过深或压力过大，最终导致声音嘶哑和吞咽困难。只有经验丰富的专业人士才能进行下面部的治疗。
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